2019年1月25日19:27许，重庆双俊沥青混凝土有限公司（以下简称重庆双俊混凝土公司）在巴南区一品大街公司出产场所内倒装载机作业过程中，产生一同机械损伤致一人逝世事端，直接经济损失105万元。

　　接到事端陈述后，依据《中华人民共和国安全出产法》、《出产安全事端陈述和查询处理法令》（国务院令第493号）和《重庆市安全出产法令》等规则，区应急局牵头成立了由区公安分局、区总工会、一品大街办事处等部分和单位派员组成的重庆双俊沥青混凝土有限公司“1·25”一般机械损伤逝世事端查询组（以下简称查询组），并约请区纪委监委和区检察院派员参加。查询组依照“四不放过”和科学谨慎、依法依规、脚踏实地、注重实效的准则，及时、精确地查清了事端经过、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事端原因、事端性质和职责，总结了事端经验，提出了整改措施，并对事端职责者提出了处理主张。现将有关状况陈述如下：

　　重庆双俊混凝土公司，为有限职责公司，成立于2011年，系规下工业企业，法定代表人刁利祥，公司共同社会信誉代码：06G，经营规模：出产、加工、出售、沥青、水泥安稳土、建材等（不含风险化工）。公司地址：重庆市巴南区一品大街金田村二社龙洞沟。

　　2019年1月25日18:30，重庆双俊混凝土公司站长颜克贵组织装载机操作工罗安强，对出产场所拌和机内的材料转运到出产厂区的堆码场堆积。19:00，罗安强操作公司装载机开端转运作业。19:27，当罗安强将拌和机内材料转运到堆码场后，以12KM/h速度快速往后倒装载机又去转运材料，装载机右后轮胎碰倒出产场所内作业人员李云贵，从其头部碾压。当罗安强从拌和机内转运材料经过传输带旁时，才发现李云贵躺在地上，头部受伤。

　　事端产生后，罗安强便中止转运作业，当即陈述重庆双俊混凝土公司站长颜克贵和综控室人员杨非。颜克贵接陈述后当即赶到现场，并拨打“110、120”。“120”医师参与，确诊人已逝世。庚即，颜克贵向一品大街金田村委员进行了状况陈述。

　　2019年1月25日、26日，事端查询组相关人员对事端现场进行了踏勘，收集了相关材料，并向现场人员了解查询了有关状况。

　　重庆双俊混凝土公司的事端装载机，从2018年11月至2019年1月25日，右侧安全查询镜缺失，作业场所照明杰出。事发时，装载机倒车速度为12KM/h（倒车速度规则为5km/h），场所内无安全警示标志标识和限速标志。一同，罗安强对场所内其他作业人员状况查询不具体。其行为违背了《工业企业厂内铁路、路途运送安全规程》（GB4387-2008）和《装载机安全技能操作规程和装载机安全操作留心事项》的规则。

　　1.物的不安全要素。⑴事端装载机从2018年11月至2019年1月25日产生事端时，右侧安全查询镜缺失，装载机操作人员倒车时无法查询右后方的状况，存在安全危险。⑵事发作业场所内没有设置安全警示标志标识。

　　2.人的不安全行为。⑴装载机操作人员罗安强冒险作业。罗安强在明知装载机右侧安全查询镜长时间缺失，倒车时无法查询右后方的状况下，仍采纳倒车方法，冒险行进，直接形成事端产生。⑵装载机操作人员罗安强违章作业。罗安强在场所内倒车时，严峻违背《工业企业厂内铁路、路途运送安全规程》（GB4387-2008）的倒车时速为5km/h的规则，以12km/h、超速140%）快速倒车，形成事端产生。⑶死者李云贵违背劳动纪律。李云贵不遵守公司办理人员颜克贵的作业组织，在公司未组织作业的状况下私行作业，直接引发事端产生。

　　1.重庆双俊混凝土公司没有将本单位的安全出产职责制清晰到装载机罗安强和杂工李云贵的作业岗位、职责规模和查核规范等内容。

　　2.重庆双俊混凝土公司没有对装载机操作者罗安强和杂工李云贵的本职作业岗位别离进行安全出产教育学习和训练，装载机操作、特种作业人员、安全办理人员、机修人员和杂工训练内容和查核内容共同。

　　4.重庆双俊混凝土公司日、周、月排查走形式、走过场，没有及时和消除事端装载机右侧安全查询镜长时间缺失等事端危险。

　　5.重庆双俊混凝土公司首要担任人没有组织拟定装载机操作规程，没有施行本单位安全出产教育和训练方案。

　　6.重庆双俊混凝土公司没有树立并施行从首要担任人到从业人员的事端危险排查职责制。

　　经过本次事端直接原因和办理原因，结合现场勘验，归纳剖析，查询组确定本次事端是一同重庆双俊混凝土公司装载机在出产场所内倒车作业中产生的一同出产安全职责事端。

　　（一）罗安强，装载机操作者，以12km/h速度在出产场所违章、冒险倒车作业，直接形成事端产生，对本次事端负有职责，其行为涉嫌严重职责事端罪。主张移交司法机关处理。

　　（二）李云贵，杂工，违背劳动纪律，不遵守重庆双俊混凝土公司站长颜克贵的作业组织，私行作业，在作业时擅离作业岗位（应担任传输带作业），导致被装载机碰倒并压伤致逝世，其行为违背了《中华人民共和国安全出产法》第五十四条规则，对本次事端负有职责，现人已逝世，主张免于处理。

　　（三）重庆双俊混凝土公司，作为出产经营单位，安全办理缺位，没有排查和消除事端装载机右侧安全查询镜长时间缺失的危险，没有在作业场所内设置安全警示标志以及限速标志，没有针对性对装载机操作者罗安强及杂工李云贵别离进行安全出产教育训练学习，没有将本单位的安全出产职责制清晰到罗安强、李云贵的作业岗位、职责规模和查核规范等内容，没有树立本单位的出产安全事端危险排查办理准则，没有树立并施行从首要担任人到从业人员的事端危险排查职责制。日、周、月排查走形式、走过场。其行为违背了《中华人民共和国安全出产法》第十九条第一款、第二十五条第一款、第三十八条第一款和《重庆市安全出产法令》第二十三条第一款的规则，对本次事端负有职责。依据《中华人民共和国安全出产法》第一百零九条第一项的规则，主张重庆市巴南区应急办理局给予其人民币30万元罚款的行政处罚，归入安全出产“黄名单”办理，在媒体上揭露曝光。

　　（四）刁利祥，重庆双俊混凝土公司法定代表人，没有组织拟定本单位装载机安全操作规程，没有组织施行本单位安全出产教育和训练方案，其行为违背了《中华人民共和国安全出产法》第十八条第二项和第三项的规则，对本次事端负有职责。依据《中华人民共和国安全出产法》第九十二条第一项的规则，主张重庆市巴南区应急办理局给予其上一年年收入30%计人民币2.163万元罚款的行政处罚，由一品大街办事处主任对其约谈，并责成在一品大街安全出产作业大会上作反思性讲话。

　　（五）杨成明，一品大街办事处武装部长、党员，分担经发科，没有按一品工委发【2018】53号重庆市巴南区一品大街作业委员会重庆市巴南人民政府一品大街办事处关于调整《一品大街安全出产“党政同责、一岗双责”的施行定见》的告诉要求，实行“一岗双责”不到位，没有催促经发科组织拟定和履行2018年度安全出产监督查看方案。依照《中心办公厅国务院办公厅关于印发〈当地党政领导干部安全出产职责制规则〉的告诉》（厅字〔2018〕13号）、《重庆市委重庆市人民政府关于印发〈重庆市党政领导干部安全出产职责制施行细则〉的告诉》（渝委发〔2018〕47号）和《重庆市巴南区委重庆市巴南区人民政府关于贯彻履行〈重庆市党政领导干部安全出产职责制施行细则〉的告诉》（巴南委发〔2018〕43号）的规则，主张由一品大街党工委书记在大街领导班子会上通报。

　　（六）周定春，一品大街办事处经发科科长，党员，没有依照“管职业有必要管安全，管事务有必要管安全，管出产经营有必要管安全”的要求，履行对辖区规下工业企业安全办理，没有拟定和履行一品大街办事处经发科2018年度安全出产监督查看方案。依照《中心国务院关于推动安全出产领域变革开展的定见》（中发[2016]32号）、重庆市委重庆市人民政府《关于推动安全出产领域变革开展的施行定见》（渝委发[2017]15号）和《重庆市巴南区委重庆市巴南区人民政府印发〈关于推动安全出产领域变革开展的施行定见〉的告诉》（巴南委发[2017]29号）的规则，主张由一品大街办事处主任和一品大街纪工委书记对其批判教育。

　　一品大街办事处及安监办人员。经查询，一是拟定了一品办发[2018]30号重庆市巴南区人民政府一品大街办事处关于印发《2018年安全出产监督查看方案》的告诉，并按方案仔细履职。二是首要领导带队查看18次，分担领导查看企业29次；下发法律文书23份，发现危险89处，整改78次，期限整改11处，发放宣扬材料5000余份，宣扬横幅60余条，依照《中心国务院关于推动安全出产领域变革开展的定见》（中发[2016]32号）、重庆市委重庆市人民政府《关于推动安全出产领域变革开展的施行定见》（渝委发[2017]15号）、《重庆市巴南区委重庆市巴南区人民政府印发〈关于推动安全出产领域变革开展的施行定见〉的告诉》（巴南委发[2017]29号）关于“尽职照单免责”的规则，主张免于处理。

　　为了从此次事端中深入吸取经验，防止和防备相似事端再次产生，针对本次重庆双俊混凝土公司的事端特色，主张如下：

　　（一）制止运用不合规则要求的作业机具，发现危险要当即消除。制止带病或有缺点且不整改的状况下作业。

　　（二）站、厂（场所）内，有必要按规则要求设置规范显着的限速以及安全警示标志标识，且按规则履行。制止在出产场所违规倒车。

　　（三）教育工人自觉遵章守纪，遵守公司及安全办理人员的作业组织，根绝不遵守作业组织而进行私行作业行为。

　　（五）要树立健全本单位安全出产事端危险扫除办理准则，要树立并施行从首要担任人到从业人员的事端危险排查职责制，并严厉催促履行。

　　（七）要有针对性进行各作业岗位从业人员的安全出产教育训练和学习，查核不合格人员不得上岗作业。

　　（九）要全员履行各岗位人员的安全出产职责制、职责规模和查核规范等内容，并严厉催促履行。